ベーシックコース受講の認定申請フォーム

日本母体救命システム普及協議会では、ベーシックコース受講の認定基準を定めていますので、ご一読の上、以下の申請を行ってください。
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なお、ベーシックコースとベーシック・インストラクターの両コースの認定証を受けることも可能ですが、認定料の減額措置はありませんので、上位資格(ベーシック・インストラクター)の認定証の発行を請求いただくことをお勧めいたします。また、認定証には有効期限があります。

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    入力内容確認のボタンを押すと確認ページが表示されます
    確認ページを印刷する際は
    必ず印刷ページの指定(1~2ページ)を
    おこなってください
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ベーシックコース受講認定申請します*
はい
いいえ
お名前(姓)*
機種依存文字につきましては、正確に表示できないことがありますことご了承願います
お名前(名)*
機種依存文字につきましては、正確に表示できないことがありますことご了承願います
ふりがな(姓)*
ふりがな(名)*
ローマ字(名)*
大文字でご入力ください(例:HANAKO) 認定カードに入力されたまま記載されます
ローマ字(姓)*
大文字でご入力ください(例:YAMADA) 認定カードに入力されたまま記載されます
性別*
男性
女性
生年月日*
メールアドレス(添付ファイルを受け取れるアドレス)*
主な勤務先の所在する_都道府県*
勤務先名称
職種*
医師
助産師
看護師
救急救命士
学生

医師の場合 主たる診療科
産婦人科
救急科
麻酔科

主な所属学会等*
日本産科婦人科学会
日本産婦人科医会
日本救急医学会
日本集中治療医学会
日本麻酔科学会
日本看護協会
日本助産師会
なし
ベーシックコースを受講した年月日(YYYY/MM/DD:半角)
ベーシックコースを受講した場所
ベーシックコース受講修了証番号(不明な場合は記載不要)
ホームページへの氏名公開の諾否*


ベーシックコース受講認定者を協議会ホームページに氏名・都道府県を掲載することについてのお伺いです。
認定証送付先*
勤務先
自宅

認定証送付先_郵便番号(ハイフン不要:半数)*
認定証送付先_市区町村*
認定証送付先_番地
認定証送付先_施設名・所属等(勤務先の場合)
問合せ事項がありましたらご記入ください