ベーシックコース・インストラクターの認定申請フォーム

日本母体救命システム普及協議会では、ベーシックコース・インストラクターの認定基準を定めていますので、ご一読の上、以下の申請を行ってください。ベーシック・インストラクターの認定にはアシスタントインストラクターとして補助を1回行っていただいた後にインストラクターとしての認定証の発行が可能になります。
インストラクター認定カードには、インストラクターの顔写真が印刷されます。web申請で添付いただいた画像ファイルに不具合が多いため、別の方法で写真をお送りいただく形をとることにいたしました(2017年3月)。方法は別にご案内いたします。
なお、ベーシックコースとベーシック・インストラクターの両コースの認定証を受けることも可能ですが、認定料の減額措置はありませんので、上位資格(ベーシック・インストラクター)の認定証の発行を請求いただくことをお勧めいたします。
また、認定証には有効期限があります。

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    入力内容確認のボタンを押すと確認ページが表示されます
    確認ページを印刷する際は
    必ず印刷ページの指定(1~2ページ)を
    おこなってください
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ベーシックコース・インストラクター認定申請します*
はい
いいえ
お名前(姓)*
機種依存文字につきましては、正確に表示できないことがありますことご了承願います
お名前(名)*
機種依存文字につきましては、正確に表示できないことがありますことご了承願います
ふりがな(姓)*
ふりがな(名)*
ローマ字(名)*
大文字でご入力ください(例:HANAKO) 認定カードに入力されたまま記載されます
ローマ字(姓)*
大文字でご入力ください(例:YAMADA) 認定カードに入力されたまま記載されます
性別*
男性
女性
生年月日*
メールアドレス(添付ファイルを受け取れるアドレス)*
主な勤務先の所在する_都道府県*
勤務先名称
職種*
医師
助産師
看護師
救急救命士
学生

医師の場合 主たる診療科
産婦人科
救急科
麻酔科

主な所属学会等*
日本産科婦人科学会
日本産婦人科医会
日本救急医学会
日本集中治療医学会
日本麻酔科学会
日本看護協会
日本助産師会
なし
専門医*
産婦人科専門医である
産婦人科専門医でない
ベーシックコースを受講(見学)した年月日(YYYY/MM/DD:半角)
ベーシックコースを受講(見学)した場所
ベーシックコース受講修了証番号(不明な場合は記載不要)
インストラクターコースを受講(見学)した年月日(YYYY/MM/DD:半角)
インストラクターコースを受講(見学)した場所
インストラクターコース受講修了証番号(不明な場合は記載不要)
アシスタントインストラクターとして指導した年月日(YYYY/MM/DD:半角)
アシスタントインストラクターとして指導した場所
※限定※ 産婦人科以外の医師で心肺蘇生コース指導者向け説明会参加の有無


産婦人科以外の医師で、他の心肺蘇生コース(例:ICLS、JATEC、JMECC、AHA-ACLS、JPTEC、ITLSなど)で指導歴がある場合、J-MELSベーシックコース並びに同インストラクターコースについての説明を受け、ポストテストで合格基準を満たしている者は、本項目の「有」にチェックをいれてください。
ホームページへの氏名公開の諾否*


ベーシックコースのインストラクター認定を有する方のご意志をお伺いし、ご賛同いただいた方のみ、協議会ホームページに氏名・都道府県を掲載いたします。各地での講習会開催時にお手伝いいただく講師を迅速に見つけていただくためにも本情報提供は重要な意味を持ちますので、ご理解いただけますようよろしくお願い申し上げます。
【誓約】今後、J-MELSベーシックコース・インストラクターとして活動される意思はありますか。*
はい
いいえ
認定証送付先*
勤務先
自宅

認定証送付先_郵便番号(ハイフン不要:半角)*
認定証送付先_市区町村*
認定証送付先_番地
認定証送付先_施設名・所属等(勤務先の場合)
問合せ事項がありましたらご記入ください