J-CIMELS公認 母体救命コース開催申請

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コースの種類に、チェックしてください*
ベーシックコース
インストコース
アドバンスコース
 
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 コースの種類ごとに申請してください。
 インストラクターコース、アドバンスコースの開催については
 申請前に、一度 事務局へご相談願います。
開催日(第1日目)*

 YYYY/MM/DD:半角
開始時間(第1日目)*
 講習会は、基本4時間です。
 4時間以上かかる場合は、終了時間まで記入ください。
 複数コース開催の場合は、カンマ(,)で区切ってください。
 例)9:00-,13:30-
開催日(第2日目がある場合のみ記入ください)

 YYYY/MM/DD:半角
開始時間(第2日目がある場合のみ記入ください)
 講習会は、基本4時間です。
 4時間以上かかる場合は、終了時間まで記入ください。
 複数コース開催の場合は、カンマ(,)で区切ってください。
 例)9:00-,13:30-
開催会場*
主催運営_団体名*

 例)〇〇病院
運営責任者_氏名*
開催世話人ディレクター_氏名(産婦人科医師)*
開催世話人ディレクター_氏名(救急科or麻酔科医師)

 受講予定に、医師を含む場合は、必ず記入願います。
講師_氏名(産婦人科医師)
 複数人の場合は、カンマ(,)で区切ってください。
 インストラクター認定番号も記載願います。
 記入例)母体 安子BI-01-00001,安全 安子BI-01-00002
講師_氏名(救急科or麻酔科医師)
 複数人の場合は、カンマ(,)で区切ってください。
 インストラクター認定番号も記載願います。
 記入例)母体 安子BI-01-00001,安全 安子BI-01-00002
受講予定者_職種*
医師
助産師
看護師
救命救急士
その他(詳細はメッセージに記載願います)
受講予定者_人数*
募集期間予定
 半角:YYYY/MM/DD-YYYY/MM/DD
 例)2019/03/01-2019/03/15

 J-CIMELSのHPで募集する場合は、応募開始・終了日は、平日にしてください。
募集要件
地域限定
医師優先
詳細別紙
他(メッセージに記入ください)
受講希望者の申込みに、J-CIMELSのWebを*
利用する
利用しない
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J-CIMELS Webを利用するときの流れ
1)J-CIMELS事務局で申込フォームを作成し、主催者へ確認連絡
2)募集期間になったら、受講希望者が、各自Webから申込
3)募集終了後、J-CIMELSから主催者に、受講希望者リスト(CSV)をお届け
4)受講可否は、主催者が決定し、各申込者に連絡する
J-CIMELSのWeb申込を利用する場合_自動配信用メールアドレス
応募があると、申込者に自動配信の確認メールが送られます。
その発信用アドレスを記載ください。
J-CIMELSのWeb申込を利用する場合_受講可否連絡予定日

YYYY/MM/DD(半角)
インストラクター補助の受入*

不可
補助希望者を、J-CIMELSのHPで公募します。
希望者リストを、問い合わせ先メールアドレスに連絡しますので
その後の調整・連絡は、直接、各希望者へお願いします。
補助受入れ可の場合_募集期間予定
半角:YYYY/MM/DD-YYYY/MM/DD

J-CIMELSのHPで募集する場合、募集開始・終了日は、平日にしてください。
補助受入れ可の場合_人数
補助受入れ可の場合
主催者で募集する
J-CIMELS事務局に募集委託(Web公開)する
開催承認書送付先_郵便番号*

例)162-0844
開催承認書送付先_都道府県*
開催承認書送付先_市区町村*

例)新宿区市ヶ谷八幡町
開催承認書送付先_番地(全角)*

※全角で入力願います※
例)14-4
開催承認書送付先_建物名など

例)市ヶ谷中央ビル4F
開催承認書送付先_施設・団体名
開催承認書送付先_氏名*

氏名の間にスペースを入れてください
問い合わせ先_メールアドレス*
インターネットの仕様に沿っていないメールアドレスの入力では情報をお届けできませんのでご注意ください。
(例:スマホのメールアドレスで、@の前に「.」(ドット)や 「.」が連続して入っているようなものが該当します)
問い合わせ先_TEL*
メッセージ